ALLUNGA LA VISTA

Macroarea: 3 “Prevenzione della popolazione a rischio”

Linea di intervento generale: 3.9 Cecità e Ipovisione

Obiettivo Generale: Migliorare la diagnosi precoce, la gestione e l’offerta assistenziale del paziente per cecità e ipovisione

Titolo del progetto: 3.9.1 “Allunga la vista: programma di prevenzione delle malattie degenerative oculari grazie alla diagnosi precoce delle malattie degenerative dell’età senile che generano rischio di cecità e ipovisione” – V edizione

Contenuti del progetto

Il progetto “Allunga la vista” – V edizione – condotto dall’Istituto David Chiossone Onlus di Genova, risulta inserito tra i programmi di prevenzione regionali in collaborazione con la Clinica Oculistica Universitaria dell’ Azienda Universitaria Ospedaliera S. Martino di Genova e con le associazioni di categoria dei medici di medicina generale FImmg e SImmg.

Obiettivo principale è diffondere nella pratica clinica del medico di base il TEST di AMSLER nell’ottica di un futuro avvio di un più ampio programma di screening.

Beneficiari e attori

La Degenerazione Maculare Senile (DMLE) è la più frequente causa di compromissione grave della vista in persone al di sopra dei 65 anni nei paesi industrializzati. Infatti la maggior parte degli studi epidemiologici evidenzia che il 25% delle persone di oltre 65 anni presenta alterazioni tipiche della degenerazione maculare anche se si tratta soltanto di drusen, ovvero forma iniziale.

Nei soggetti di oltre 75 anni il 30% presenta lesioni della macula. Dopo gli 80 anni quasi il 50% dei soggetti è affetto da qualche forma di degenerazione maculare. In Italia circa 3 milioni di persone sono colpite da degenerazione maculare a vari stadi.

Il progetto “Allunga la vista” è un programma di prevenzione dell’ipovisione inizialmente rivolto a circa 3500 soggetti di età >65 anni considerati a rischio, residenti nel territorio di competenza della ASL 3 genovese.

Il test offre la diagnosi precoce delle malattie degenerative dell’apparato visivo e introduce nella pratica clinica la valutazione del rischio.

Il progetto, studiato e coordinato dall’Istituto David Chiossone Onlus, sarà realizzato con la collaborazione della Clinica Oculistica Universitaria dell’Azienda Universitaria Ospedaliera S.Martino di Genova e delle associazioni dei medici di medicina generale FImmg e SImmg.

Forme di degenerazione maculare legata all’età

Esami diagnostici

Le terapie

Il kit per l'esecuzione del test di Amsler

Come richiedere il kit

Forme di degenerazione maculare legata all’età

Esistono due forme di degenerazione maculare legata all’età, una "secca" ed una "umida".

Nella forma secca, depositi puntiformi giallastri chiamati "drusen" sono presenti nella regione maculare e uno degli strati della retina (l'epitelio pigmentato retinico) va incontro ad una progressiva atrofia con conseguente perdita dei fotorecettori. In questa forma la vista è di solito abbastanza ben preservata.

Nella forma umida o essudativa, le modificazioni degenerative della macula, legate sostanzialmente all’invecchiamento, portano alla crescita di nuovi vasi (“neovasi”). I neovasi hanno origine negli strati più profondi della retina in una struttura denominata “coroide”, da qui il termine neovascolarizzazione coroideale (NVC).

La NVC nel giro di poche settimane tende a crescere sotto la macula e a penetrarla modificandone la propria struttura.

I vasi che costituiscono la NVC sono, almeno nelle fasi iniziali della loro formazione, molto immaturi e come tali permeabili, per cui non riescono a trattenere il sangue e il siero che per questo motivo fuoriescono e si accumulano sia sotto (sollevamento sieroso) che nello spessore (edema) della retina. Il tutto è complicato dal fatto che la NVC tende spesso a sanguinare con conseguente formazione di emorragie retiniche.

Il processo della neovascolarizzazione, se non viene bloccato, porta alla formazione di tessuto fibroso e quindi ad una grossa cicatrice. Sebbene la forma "secca" sia la più comune, la forma "umida" è la responsabile principale della perdita irreversibile della vista.

Si è calcolato che circa il 10-20% dei pazienti è colpito dalla forma "umida" che è causa di grave perdita della visione nel 90% dei pazienti.

Esami diagnostici

Quando il test di Amsler dà esito positivo (ovvero si percepisce la griglia distorta o offuscata) o quando l’oculista, utilizzando particolari lenti, rileva i segni che la crescita anormale dei vasi sanguigni sotto la retina provoca, è di fondamentale importanza che il paziente esegua l’esame OCT e nel caso la fluoragiografia retinica e l’angiografia con verde indocianina.

Angiografia retinica con fluoresceina e verdeindocianina

L'angiografia con la fluoresceina e il verde di indo cianina sono esami diagnostici che usano delle speciali macchine fotografiche per fotografare le strutture situate nella parte posteriore dell'occhio. Questi esami sono molto utili per trovare alterazioni della parete dei vasi sanguigni che nutrono la retina. In entrambi i casi, una sostanza colorante è iniettata nella vena del braccio. Il colorante viaggia attraverso la circolazione sanguigna e raggiunge i vasi retinici e quelli situati in uno strato più profondo,chiamato coroide. Nessuno dei due esami comporta l'uso di raggi X o di forme pericolose di radiazioni. La fluoresceina è un colorante giallo che viene eccitato dalla luce nello spettro del visibile. L'indocianina è un colorante verde che fluoresce utilizzando luce infrarossa (invisibile); questo colorante richiede una particolare macchina fotografica che sia sensibile a questa lunghezza d'onda.

Tomografia Ottica a radiazione Coerente (OCT)

L'OCT è un nuovo esame, non invasivo che utilizza un fascio laser per fotografare la retina. L'OCT altro non è che una TAC della retina senza l'utilizzo di radiazioni, ma di una sorgente laser che esegue delle scansioni della retina. Il risultato è la rappresentazione di una o più sezioni della retina. In questo modo è possibile valutare nei dettagli il profilo della retina mentre l'angiografia valuta la retina solo sul piano frontale. L'OCT è particolarmente utile in tutta una serie di patologie degenerative della retina in particolare per individuare nei dettagli la presenza di fluido sottoretinico o intraretinico, distacchi sierosi dell’epitelio pigmentato retinico, una membrana epiretinica, un foro maculare. L'OCT da importanti informazioni anche per un migliore inquadramento della degenerazione maculare legata all'età e dell'edema maculare, particolarmente quello che insorge a seguito del diabete.

Autofluorescenza

La autofluorescenza della retina è una nuova tecnica che consiste nell'acquisire immagini della retina utilizzando filtri particolari simili a quelli usati per la fluorangiografia senza iniettare nessun tipo di colorante. L’immagine che ne deriva può mostrare aree di auto fluorescenza per la presenza di sostanze che spontaneamente, se illuminate da una luce ad una determinata lunghezza d’onda, emettono una fluorescenza. Questa tecnica è particolarmente utile per valutare lo stato di salute dell’epitelio pigmentato retinico o la presenza di prodotti di degradazione dei fotorecettori che tipicamente sono autofluorescenti.

Le terapie

Oggi il trattamento standard consiste nella iniezione intraoculare di farmaci che servono per bloccare la crescita della neovascolarizzazione. Questo trattamento necessita di essere ripetuto almeno 1 volta al mese per i primi tre mesi e solitamente viene ripetuto fino alla completa regressione della NVC.

Farmaci intravitreali

Negli ultimi anni si è scoperto che il principale responsabile della crescita dei neovasi è una proteina denominata VEGF (vascular endothelial growth factor). Oggi grazie a questa scoperta sono stati messi a punto degli anticorpi in grado di bloccare il VEGF e quindi la crescita della NVC.
Ad oggi esistono due farmaci registrati per essere iniettati dentro l’occhio per il trattamento della degenerazione maculare legata all’età essudativa. Il Lucentis è un frammento dell’anticorpo originario anti-VEGF. Le sue caratteristiche sono quelle di bloccare tutte le diverse forme (isoforme) del VEGF. Dai risultati delle sperimentazioni cliniche su larga scala si evince che i pazienti trattati con Lucentis migliorano in modo statisticamente significativo la vista. Dal 1 Gennaio 2009 disponibile in Fascia H a totale carico del SSN solo per i nuovi casi con visus maggiore o uguale a 2/10. Il Macugen è un aptamero, cioè un piccolo frammento di RNA sintetico, con conformazione tridimensionale e altamente specifica, che si lega ad una sola delle quattro isoforme del VEGF, la 165, impedendone il legame con il proprio recettore. I risultati delle sperimentazioni cliniche hanno dimostrato che il Macugen è in grado di ridurre il rischio di perdita visiva rispetto al gruppo di controllo. Dal 1 Gennaio 2009 disponibile in Fascia H a totale carico del SSN solo per i nuovi casi con visus maggiore o uguale a 2/10.L’Avastina è un anticorpo monoclonale che blocca tutte le isoforme del VEGF. Il farmaco è registrato per essere iniettato per via endovenosa nel trattamento dei tumori metastatici del colon retto in associazione alla chemioterapia. L’Avastina non è registrato per essere iniettato all’interno dell’occhio e quindi non ha una indicazione nel trattamento della degenerazione maculare legata all’età essudativa anche se numerose serie di casi dimostrerebbero l’efficacia di questo farmaco.

Il kit per l'esecuzione del test di Amsler

Il Kit che è stato predisposto dall’ Istituto Chiossone comprende tutto ciò che serve per dare una corretta informazione su questa patologia e per guidare il paziente all’esecuzione del test:

• Una locandina, da affiggere in sala di attesa, che invita i pazienti over 65 ad eseguire il test di Amsler, disponibile in un espositore da posizionare anch'esso in sala d'attesa
• Un espositore da posizionare in sala d'attesa contenente:
  • Il test di Asmler, completo di spiegazioni sull'esecuzione del test
  • Alcune copie di una brochure che affronta in modo semplice, ma completo tutti gli aspetti della degenerazione maculare: cosa è, i fattori di rischio, i test diagnostici, le possibili terapie, le opportunità di riabilitazione
• Un blocco con il test di Amsler, da tenere in studio, per far ripetere il test, con la guida del medico, ai pazienti che si dichiareranno positivi al test eseguito autonomamente in sala d'attesa.

Per offrire una vera e semplice opportunità di diagnosi precoce ai pazienti è opportuno:

• esporre i materiali nella sala di attesa
• far ripetere il test ai pazienti che riferiscono di avere avuto problemi visivi nel fissare la griglia di Amsler
• inviare i pazienti, che risulteranno positivi al test eseguito in studio, ad uno dei centri retina specializzati per l'esecuzione dell'esame diagnostico di approfondimento OCT

Si raccomanda che l'eventuale stampa del test di Amsler in versione .pdf scaricata dal sito sia molto nitida e offra il massimo contrasto del colore nero per evitare risultati falsi positivi

Come richiedere il kit

Alcuni materiali sono scaricabili in versione .pdf a questo link
Per richiedere il kit completo per l’esecuzione del test di Amsler è sufficiente inviare una mail di richiesta al seguente indirizzo Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. E' necessario abilitare JavaScript per vederlo. precisando l’indirizzo per la spedizione postale che avverrà gratuitamente. Allo stesso indirizzo potranno poi essere richiesti anche eventuali nuovi invii di materiali esauriti che si desidera ricevere nuovamente