ALLUNGA LA VISTA

L’istituto David Chiossone Onlus per ciechi e gli ipovedenti promuove a Genova la quinta edizione della campagna “Allunga la vista” per la diagnosi precoce della degenerazione maculare senile (DMLE), patologia  della vista che colpisce il 25% degli ultra sessantacinquenni e che nel 10% dei casi evolve rapidamente determinando gravi forme di ipovisione.

La malattia, nelle fasi iniziali, è diagnosticabile con un semplicissimo test, il test di Amsler, non invasivo ed eseguibile in pochi minuti dal paziente anche autonomamente. Il test di Amsler, completo di spiegazioni sulla sua esecuzione e di materiale informativo sulla degenerazione maculare senile, viene messo a disposizione  nelle sale d’attesa dei medici di famiglia genovesi aderenti all’iniziativa che potranno assistere i pazienti risultati positivi al test indirizzandoli ai Centri Retina sul territorio per l’esecuzione di esami di approfondimento. All’iniziativa hanno aderito i Centri Retina  della Clinica Oculistica Univeristaria e della Divisione Oculistica dell’Ospedale San Martino di Genova e della Divisione Oculistica Ospedale Padre Antero Micone di Sestri Ponente.

Inserita tra i programmi di prevenzione regionali e patrocinata dalla Regione Liguria, l’iniziativa, studiata e coordinata dall’Istituto David Chiossone, è realizzata in collaborazione con la Clinica Oculistica dell’Azienda Universitaria Ospedaliera San Martino di Genova e con le sezioni liguri delle maggiori associazioni di categoria dei medici di medicina generale, FIMMG – Federazione Italiana Medici di Famiglia e SIMG – Società Italiana di Medicina Generale.

Cos’è la degenerazione maculare

Forme di degenerazione maculare legata all’età

Come si manifesta

Il test di Amsler

I fattori di rischio

Valutazione del paziente con degenerazione maculare legata all'età

Le terapie

La riabilitazione

Cos’è la degenerazione maculare

La degenerazione maculare legata all’età (DMLE) è la causa principale di grave ed irreversibile perdita della vista, nella terza età, nel mondo occidentale. Questa malattia è in gran parte causata da un processo di invecchiamento, sebbene alcuni pazienti possono avere anche una predisposizione genetica.

La malattia colpisce più frequentemente persone dopo i 50 anni di età ed aumenta con frequenza maggiore nelle fasce di età più avanzate.

Altre forme, meno frequenti, di degenerazione maculare possono essere provocate da malattie che colpiscono pazienti anche al di sotto dei 50 anni, come la miopia patologica o forme infiammatorie, infettive e idiopatiche che hanno tutte come denominatore comune quello di provocare la crescita di vasi anormali al di sotto della retina.

Forme di degenerazione maculare legata all’età

Esistono due forme di degenerazione maculare legata all’età, una "secca" ed una "umida".

Nella forma secca, depositi puntiformi giallastri chiamati "drusen" sono presenti nella regione maculare e uno degli strati della retina (l'epitelio pigmentato retinico) va incontro ad una progressiva atrofia con conseguente perdita dei fotorecettori. In questa forma la vista è di solito abbastanza ben preservata.

Nella forma umida o essudativa le modificazioni degenerative della macula, legate sostanzialmente all’invecchiamento, portano alla crescita di nuovi vasi (“neovasi”). I neovasi hanno origine negli strati più profondi della retina in una struttura denominata “coroide”, da qui il termine neovascolarizzazione coroideale (NVC).

La NVC nel giro di poche settimane tende a crescere sotto la macula e a penetrarla modificandone la propria struttura.

La forma “umida” è la responsabile principale della perdita irreversibile della vista.

Come si manifesta

Il sintomo più comune della anormale crescita di vasi sanguigni è la comparsa di distorsioni e ondulazioni della visione centrale. I pazienti di solito notano queste modificazioni quando guardano oggetti dai bordi dritti come i palazzi o gli scalini. Spesso il paziente non si accorge dei sintomi sino a quando non si copre l’occhio sano.

Importante mezzo preventivo è la periodica valutazione della visione per mezzo della griglia di Amsler, un modo semplice per valutare la comparsa di ondulamenti e distorsioni.

Il test di Amsler

Scarica il test di Amsler completo di istruzioni di utilizzo.

I fattori di rischio

Età / Sesso

L’invecchiamento è uno dei principali fattori di rischio che dimostra una significativa correlazione con lo sviluppo della DMLE. I segni clinici della DMLE possono presentarsi poco frequentemente in età pre-senile, ma la compromissione delle funzioni visive si sviluppa in un’età più tardiva tra i 65 e 75 anni, fondamentale pertanto è una diagnosi precoce ed un corretto stile di vita. E' importante inoltre tenere sotto controllo le altre patologie concomitanti che si possono sviluppare in questa età (ipertensione arteriosa, diabete, ecc.). Diversi studi hanno dimostrato che non esiste una differenza significativa nella frequenza della DMLE tra i due sessi, mentre altri indicano un'incidenza sino a due volte superiore per le donne di età ≥ a 75 anni.

 Fumo di sigaretta

Il fumo di sigaretta aumenta di tre volte il rischio di DMLE e ha il potere di deprimere le funzioni dei sistemi antiossidanti cellulari, aumentare lo stress ossidativo, ridurre il livello plasmatico degli antiossidanti, rallentare il flusso ematico coroideale aumentando l’aggregabilità piastrinica e il fibrinogeno, alterare il metabolismo dell’EPR e ridurre le vie di detossificazione delle sostanze nocive che si sviluppano durante lo stress ossidativo.

Gli individui che smettono di fumare da più di 20 anni sembrano non avere un aumento del rischio di DMLE.

Consumo di alcool

I bevitori abituali di superalcolici che consumano 5 o più bicchieri di alcool al giorno hanno un rischio elevato di DMLE; il rischio si riduce per chi beve 1 o 2 bicchieri al die in rapporto ai non bevitori. Il NHANES I (National Health and Nutrition Examination Survey) suggerisce che un moderato consumo di alcool riduce il rischio di DMLE, ma tale effetto protettivo non è stato confermato in altri lavori che invece hanno trovato un modesto aumento del rischio di DMLE tra i forti bevitori.

Iperlipidemia / obesità

Il rischio di sviluppare una DMLE essudativa aumenta di circa 4 volte per valori elevati di colesterolemia. Al contrario una dieta a base di prodotti ittici e ricca dell’assunzione di acidi grassi Omega-3 ha un effetto protettivo riducendo il rischio di DMLE. I soggetti con alti livelli di colesterolo buono LDL e con ridotta concentrazione plasmatica di HDL hanno una bassa prevalenza e incidenza di DMLE.

Una regolare attività fisica svolta 3 volte alla settimana può ridurre il rischio di progressione della DMLE nella misura del 25% in rapporto alla sedentarietà fisica. Importante è mantenere sotto controllo il proprio indice di massa corporea.

Fattori nutrizionali

Una dieta povera di frutta, verdura e alimenti ittici ed un aumento di accumulo di radicali liberi sono indicati come fattori di rischio per la DMLE. E' stato dimostrato infatti che gli antiossidanti (Vitamina C, E, carotenoidi- Luteina, Zeaxantina e minerali) sono di grande valore nella DMLE per le loro funzioni biologiche e per la loro alta presenza nella retina. La luteina e la zeaxantina sono altamente contenuti nel pigmento maculare e una loro carenza è associata ad una aumento del rischio di DMLE. Il danno ai fotorecettori è causato dalla fotossidazione e dalla perossidazione lipidica indotta dai radicali liberi. I prodotti derivati dal processo ossidativo si depositano nel tessuto sano e provocano una degenerazione cellulare lenta e progressiva. La somministrazione per via orale di sostanze antiossidanti e di zinco ha dimostrato di ridurre significativamente il rischio di progressione della DMLE. Questo è quanto è stato evidenziato dall'AREDS, un importante studio promosso negli Stati Uniti dal National Eye Institute.

Esposizione alla luce solare

La letteratura riguardante l’associazione tra l’esposizione alla luce solare e la DMLE è controversa.

Individui con un’esposizione prolungata alla luce solare estiva per più di 5 ore al giorno avevano un maggior rischio di aumento della pigmentazione retinica e di sviluppare la DMLE precoce rispetto a individui che si esponevano per meno di 2 ore. L’uso di cappelli e di occhiali filtranti possono avere un effetto protettivo durante l’esposizione al sole nel periodo estivo.

Valutazione del paziente con degenerazione maculare legata all'età

Quando il test di Amsler dà esito positivo (ovvero si percepisce la griglia distorta o offuscata) o quando l'oculista, utilizzando particolari lenti, rileva i segni che la crescita anormale dei vasi sanguigni sotto la retina provocano, è di fondamentale importanza che il paziente esegua l'esame OCT e, nel caso, la fluorangiografia retinica e l'angiografia con verde indocianina.

Le terapie

Nella forma secca, più diffusa, non esiste una terapia, tuttavia, assumere una combinazione integrata di antiossidanti e zinco può contribuire a contrastare la progressione della malattia.

L’AREDS ha infatti stimato che più di 300.000 soggetti, che hanno fatto uso di tali supplementazioni, dovrebbero evitare la DMLE e la perdita visiva associata durante i prossimi 5 anni. Nelle forme cosiddette umide, più gravi, caratterizzate cioè dalla presenza di neovasi, l'approccio terapeutico, dal 2000, consiste nella iniezione endovena di un farmaco che, localizzato nei neovasi, viene attivato dal calore di un laser e determina la chiusura dei neovasi stessi. Questa terapia è detta fotodinamica.

Recentemente sono state introdotte terapie che sfruttano l’azione di farmaci iniettati direttamente nel vitreo dentro l’occhio. E' indubbio che il trattamento con farmaci con effetti antiangionetici rappresenti la novità assoluta di questi ultimi anni e nel prossimo futuro avranno un'importanza assoluta.

In generale ed in sintesi, il trattamento antiangiogenico esercita essenzialmente una serie di effetti caratterizzati da:

1) inibizione della crescita e dell’estensione del processo neovascolare

2) regressione della neovascolarizzazione

3) stabilizzazione delle membrane endoteliali e diminuzione della permeabilità nel microcircolo della CNV

4) riduzione dell’intensità di diffusione delle molecole proteiche e lipidiche negli spazi extravascolari, diminuzione dell’edema e normalizzazione dello spessore retinico maculare centrale.

Oggi, quindi, il trattamento standard consiste nella iniezione intraoculare di farmaci che servono per bloccare la crescita della neovascolarizzazione.

Questo trattamento necessita di essere ripetuto almeno 1 volta al mese per i primi tre mesi e solitamente viene ripetuto fino alla completa regressione della NVC.

La riabilitazione

La minorazione visiva può essere conseguenza di una patologia che provoca riduzione della acutezza visiva, come la Degenerazione Maculare Senile, o limitazione del campo visivo.

La riabilitazione visiva consiste fondamentalmente nell’insegnamento di strategie adattive e di utilizzo di strumenti, ma si pone anche come supporto psicologico per facilitare l’acquisizione di una nuova forma di autonomia e integrazione.

Il paziente adulto che accede al Centro di Riabilitazione viene sottoposto innanzitutto ad una valutazione della funzionalità visiva mirata a verificare, alla luce della diagnosi, la funzionalità visiva attuale, utilizzando test specifici e strumenti dedicati quali il microperimetro.

Vengono spesso prescritti occhiali con lenti molto ingrandenti o strumenti elettronici per la lettura di testi normali che richiedono uno specifico addestramento per l’utilizzo corretto.

Dopo questo primo momento, il paziente incontra un operatore per un colloquio nel quale si cerca di comprendere quali sono le sue difficoltà nella vita di tutti i giorni e le strategie che sono state attivate fino a quel momento, tenendo conto il più possibile dei vari aspetti della quotidianità, degli interessi del paziente, della sua situazione abitativa e lavorativa.

Alcune persone riferiscono difficoltà nella conduzione della casa o nell’igiene personale. A tal proposito il personale esperto propone una valutazione delle abilità di vita quotidiana, con possibilità di introdurre un training riabilitativo destinato a migliorare l’autonomia nella vita di tutti i giorni.

Altra importante risorsa per il soggetto ipovedente è costituito dall’uso del computer che consente di effettuare molte operazioni nella vita sociale e può essere accessibile con particolari strumenti e percorsi di formazione.

Nei casi in cui l’introduzione dell’ausilio ottico o elettronico non sia sufficiente a riportare il soggetto ad un’accettabile quotidianità, si propone l’incontro con uno psicologo specializzato in ipovisione che potrà proporre sedute individuali o l’ inserimento in gruppi di auto-aiuto.

Il Centro Riabilitazione Disabilità Visive dell’Istituto David Chiossone onlus di Genova offre i trattamenti riabilitativi sopra descritti ai soggetti ipovedenti e ciechi, in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale, gratuiti per gli utenti e in forma sia ambulatoriale che domiciliare.